Hoe te reanimeren

1. Inleiding

De Nederlandse richtlijnen 2002 zijn conform de Europese richtlijnen, met uitzondering van de handhaving van de polscontrole. Zoals in de inleiding is beschreven betekent de (her) introductie van het ABC-schema een belangrijke breuk met wat tot nu toe in het Nederlandse onderwijs in de basale reanimatie gebruikelijk was. Daarnaast zijn 16 grote en kleine verschillen zichtbaar geworden tussen de tot nu toe gangbare Nederlandse richtlijnen en de Europese. Hieronder worden deze verschillen beschreven en gemotiveerd.

De CAB of ABC benadering.

Zoals bekend hanteert Nederland als enige land al ruim 20 jaar de CAB benadering. Hieronder wordt verstaan dat na het vaststellen van de bewusteloosheid en de afwezigheid van pulsaties, na alarmering, begonnen wordt met de borstcompressie circulatie (C), gevolgd door het vrijmaken van de ademweg (A) en de beademing (B). Theoretische en dierexperimentele argumenten hebben een rol gespeeld bij deze keuze, maar deze zijn of konden niet nader door onderzoek bij reanimaties worden onderbouwd. Feit is, dat nergens ter wereld de CAB benadering navolging kreeg, terwijl de ABC benadering in de internationale richtlijnen als methode wordt aanbevolen. 

Voor Nederland is het grote belang van uniformiteit van onderwijs, waarin velen door internationaal opererende of gelieerde cursusaanbieders worden opgeleid, van doorslaggevende betekenis geweest bij de besluitvorming om in Nederland over te gaan op de ABC benadering. Ook speelde een rol dat er alleen verschil bestaat tussen CAB en ABC in de eerste fase van de reanimatie, terwijl naar schatting na 20-30 seconden de procedures identiek zijn. De technieken van de uitwendige hartmassage en de mond-op-mondbeademing verschillen gedurende de reanimatie niet tussen de CAB en ABC benadering.

Controle van de pulsaties.

Een tweede belangrijk besluit betrof de handhaving van de polscontrole. Zoals bekend wordt de circulatie gecontroleerd door de arteria carotis (halsslagader) te palperen (voelen). Deze controle mag maximaal 10 seconden duren. Uit diverse onderzoeken blijkt dat meestal meer dan 10 seconden nodig zijn om een betrouwbare indicatie te geven voor de aan- of afwezigheid van pulsaties aan de arteria carotis. Tevens blijkt dat men bij 10 procent van de slachtoffers tot een vals negatieve bevinding komt (reanimatie wordt niet gestart omdat men meent pulsaties te voelen). AHA en ILCOR, alsmede de ERC, hebben besloten om die reden de controle van de pulsaties aan de arteria carotis (halsslagader) in de opleiding van leken te laten vervallen en te vervangen door de controle van de tekenen van (een) circulatie. Hieronder wordt verstaan dat de leek maximaal 10 seconden moet letten op een normale ademhaling, kuchen, hoesten of beweging. 

De Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) meent echter dat er geen enkele zekerheid of bewijs is dat deze wijze van controle (meer) betrouwbaar en bruikbaar is dan de beoordeling van de pulsaties. Een onderzoek naar de betrouwbaarheid van tekenen van (een) circulatie is niet bekend en er zijn zeker argumenten om aan die betrouwbaarheid te twijfelen: zo is het voor een onervaren leek moeilijk en verwarrend om objectief te kunnen vaststellen of daadwerkelijk geen beweging aan de extremiteiten plaatsvindt of onderscheid te maken tussen een normale ademhaling en de gaspende ademhaling zoals die zeer vaak in de eerste minuten van een circulatiestilstand kan worden waargenomen. 

De NRR heeft derhalve besloten de polscontrole als een bruikbaar controlemiddel voor leken in het lesprotocol voor volwassenen te handhaven. Voor alle doelgroepen van het reanimatieonderwijs betekent dit besluit dat de controle van de circulatie aan de arteria carotis gebeurt gedurende ten hoogste 10 seconden. Bij twijfel moet de hulpverlener altijd en onmiddellijk starten met hartmassage als die 10 seconden zijn verstreken. Goede instructie van de polscontrole is uiteraard een voorwaarde. 

In de Nederlandse lesprotocollen wordt hieraan relatief meer tijd besteed dan in de internationale protocollen zowel tijdens de basis- als herhalingscursussen. Niet alleen de wetenschappelijke toetsing en het streven naar een meer internationaal lesmodel maar ook de vereenvoudiging van de lesstof is een belangrijke doelstelling. De retentie van kennis en vaardigheden in het reanimatieonderwijs is niet groot. Deskundigen bevelen dan ook aan om de lesstof zo eenvoudig mogelijk te maken.

2. Controle van het bewustzijn.

Internationale protocollen hanteren het aanspreken en voorzichtig schudden aan de schouders als test om het bewustzijn te controleren. Er is geen enkel bewijs dat de pijnprikkel in de m. trapezius (monnikkapspier) daaraan een extra bijdrage levert. Om die reden wordt de pijnprikkel niet meer aangeleerd en volgt men de internationale richtlijnen.

Controle van de ademhaling - De alarmering.

Als na de controle van het bewustzijn blijkt dat er geen reactie is van het slachtoffer, roept men om hulp. Laat het slachtoffer dus niet alleen! Ga verder met de controle van de ademhaling volgens de ABC benadering. Kijk, luister en voel maximaal 10 seconden naar een normale ademhaling. Als het slachtoffer niet normaal ademt, moet men iemand sturen om alarm te slaan of zelf 112 inschakelen. De introductie van het begrip normale ademhaling is belangrijk om het onderscheid te maken met het agonale ademhalen. Zoals hierboven aangegeven is, is de betrouwbaarheid van de beslissing of de ademhaling wel of niet normaal is onbekend.

Vrijmaken van de luchtweg.

Traditioneel wordt in Nederland onderwezen om de nek te heffen en het hoofd maximaal naar achteren te kantelen om de luchtweg te openen: de z.g. neklift. Hiervoor bestaat geen specifieke noch door onderzoek ondersteunde argumentatie. Evenmin bestaan dergelijke redenen voor de internationale benadering van de kinlift-methode om de luchtweg te openen. De NRR heeft besloten vanwege de uniformiteit bij de internationale richtlijnen aan te sluiten en derhalve de kinlift in plaats van de neklift op te nemen in het lesprotocol.

De initiële mondinspectie.

Alleen een snelle inspectie wordt aanbevolen, om bij de eerste beademing een vrije luchtweg vast te stellen, zodat niet onnodig tijd verloren gaat.

Beademing: het volume, de tijd en de mond-op-neusbeademing.

Het beademingsvolume dient zodanig te zijn dat de borstkas omhoog gaat komen. Aan deze reeds gangbare richtlijn wordt toegevoegd dat, om een optimale zuurstofsaturatie te bereiken, de hulpverlener eerst inademt, maar niet diep, alvorens de beademing uit te voeren. Indien niet aanvullend zuurstof wordt toegediend, is een beademingsteug van 10 ml/kg effectief. Dat is 700-1000 ml voor een gemiddelde volwassen man. In de praktijk ziet men dat de borstkas omhoog gaat komen. De beademing dient rustig te gebeuren ter voorkoming van het inblazen van de lucht in de maag en daarmee ook het gevaar voor braken voorkomend. De beademingstijd is 2 seconden per insufflatie. Als de beademing niet succesvol is, moet een nadere inspectie van de luchtwegen, gevolgd door een optimale kinlift, uitgevoerd worden. Als de mond-op-mondbeademing niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij mondletsel, dan is mond-op-neusbeademing een goed alternatief.

Frequentie van de borstcompressies.

In de richtlijnen van 1996 werd voor de volwassene een frequentie van 80-100 per minuut geadviseerd. Voor baby.s en kinderen werden hogere frequenties geadviseerd, respectievelijk 120 en 100 per minuut. Deze richtlijnen leidden vaak tot verwarring. Omdat meestal een ventilatoire oorzaak de aanleiding is voor de reanimatie van baby.s en kinderen, betekent dat aan de beademing een hogere prioriteit gegeven wordt. De behoefte aan uniformering met de frequentie van de borstcompressies voor klein en groot kon dan ook gerealiseerd worden. De richtlijn is nu, dat voor alle leeftijdscategorieën de frequentie van de borstcompressies 100 keer per minuut is. Omdat tussentijds ook beademd wordt, zullen in werkelijkheid ongeveer 60 compressies per minuut gegeven worden.

Controle tijdens de reanimatie.

Een eenmaal begonnen reanimatie dient in principe niet onderbroken te worden. Er is in het verleden een arbitraire richtlijn geformuleerd dat een minuut na de start van de reanimatie gedurende maximaal 10 seconden gestopt moet worden om de halsslagader te controleren op al dan niet aanwezige pulsaties. Deze richtlijn is vervallen, omdat een reanimatie merendeels berust op de aanwezigheid van een te defibrilleren hartritme en het niet te verwachten is, dat spontaan de circulatie herstelt. Het onderbreken van de reanimatie is in die gevallen overbodig en onnodig. Alleen bij gebruik van een Automatische Externe Defibrillator (AED) is (na geslaagde defibrillatie) ritmecontrole elke minuut zinvol, waarvoor de borstcompressies onderbroken moeten worden. Voorts moet de reanimatie onderbroken worden als het slachtoffer een teken van circulatie vertoont of bijkomt.

Reanimatie door één- en twee hulpverleners.

Bij de borstcompressies stijgt de perfusiedruk, primair van betekenis voor de bloedstroom door hersenen en hartspier, slechts langzaam. Na 15 borstcompressies is deze perfusiedruk hoger dan na 5 compressies. Tijdens de onderbreking van de borstcompressies om de mond -op- mondbeademing uit te voeren, zakt de perfusiedruk snel. Om deze perfusiedruk weer op een effectief niveau te krijgen en te houden is een borstcompressie: ventilatie ratio van 15:2 effectiever dan 5:1. Onderzoek toont bovendien aan dat de overlevingskansen toenemen bij een hoger aantal borstcompressies, zelfs als dit ten koste gaat van de beademingen. Om deze redenen worden altijd 15 borstcompressies uitgevoerd, gevolgd door 2 beademingen. Dit is de aanbeveling voor de reanimatie zowel door één als door twee hulpverlener(s). Vanwege het belang van het beperken van het aantal aan te leren handelingen wordt alleen de één-hulpververlener reanimatie aangeleerd. Als er twee hulpverleners beschikbaar zijn, dienen zij elkaar af te lossen bij de reanimatie. Dit wordt verder beschreven in paragraaf 3.2.

Controle van de pulsaties bij de ademstilstand.

Bij een afwezige ademhaling, terwijl de circulatie wel aanwezig is, wordt de mond-op-mond beademing gestart in een frequentie van 12 keer per minuut. Het is noodzakelijk de circulatie zo nu en dan te controleren. De richtlijn is dit elke minuut gedurende maximaal 10 sec. te doen door het palperen van de arteria carotis (halslagader).

Luchtwegobstructie.

Als het slachtoffer niet bewusteloos is dienen de volgende handelingen uitgevoerd te worden:

1. klappen tussen de schouderbladen, maximaal 5x.
2. de Heimlichmanoevre, maximaal 5x Zonodig deze handelingen afwisselend toepassen tot de luchtwegobstructie is opgeheven. Indien deze handelingen niet succesvol zijn verliest het slachtoffer het bewustzijn na 1-3 minuten.

Als het slachtoffer bewusteloos is dient het volgende te gebeuren: Leg het slachtoffer op de rug, indien dit nog niet het geval is. Controleer de luchtweg en verwijder zo nodig, terwijl het hoofd van het slachtoffer is afgewend, het vreemde voorwerp uit de mond/keelholte. Als de luchtwegobstructie persisteert, moet een doeltreffende techniek toegepast worden. Dat is de borstcompressie. De borstcompressie heeft een hogere druk in de luchtwegen tot gevolg dan de abdominal thrust en kan meer effectief zijn. Daarom wordt nu aanbevolen dat, wanneer een slachtoffer met een luchtwegobstructie bewusteloos is of raakt, er een aangepaste vorm van basale reanimatie wordt uitgevoerd. Een controle van de circulatie hoeft hieraan niet vooraf te gaan. Door de duur van de luchtwegobstructie is de circulatie tot stilstand gekomen of bestaat een extreme vorm van bradycardie die ook reanimatie nodig maakt.

3. Volgorde van handelen bij de basale reanimatie van volwassenen.

De onderstaande volgorde van handelingen is de officiële richtlijn 2002 van de Nederlandse Reanimatie Raad, de NRR, voor de basale reanimatie van volwassenen. Binnen deze context wordt als volwassen beschouwd een persoon van 8 jaar en ouder. In de tekst dient voor de mannelijke vorm evenzeer de vrouwelijke vorm gelezen te worden.

1. Zorg voor veiligheid van de hulpverlener en het slachtoffer

2. Controleer het slachtoffer en kijk of hij reageert:

• Schud voorzichtig aan zijn schouders en vraag: .Wat is er gebeurd?.

2.1. Als hij reageert door te antwoorden of te bewegen:

• Laat het slachtoffer liggen zoals u hem gevonden heeft (er vanuit gaande dat er geen gevaar is), controleer zijn toestand en zorg voor hulp als dat nodig is.
• Stuur iemand om hulp te halen of, als u alleen bent, laat het slachtoffer alleen om hulp te halen.
• Blijf het slachtoffer controleren.

2.2. Als hij niet reageert:

• Trek iemands aandacht. Roep om hulp.
• Draai het slachtoffer op zijn rug en controleer de ademweg, tenzij u het slachtoffer volledig kunt controleren in de positie waarin u hem vond:
• Plaats uw hand op zijn voorhoofd en kantel voorzichtig het hoofd naar achteren terwijl u uw duim en wijsvinger vrij houdt om zijn neus dicht te knijpen als beademen noodzakelijk is
• Verwijder alle zichtbare voorwerpen uit de mond van het slachtoffer, inclusief los zittende gebitsdelen, maar laat een goed zittend kunstgebit op zijn plaats.
• Plaats uw vingertop(pen) onder de punt van de kin van het slachtoffer en til die omhoog om de ademweg vrij te maken.
• Probeer het kantelen van het hoofd te voorkomen als u nekletsel vermoedt.

3. Houd de ademweg open, kijk, luister en voel naar een normale ademhaling (meer dan een enkele ademteug of oppervlakkige/ onvoldoende ademhaling):

• Kijk of de borstkas of bovenbuik beweegt.
• Luister aan de mond van het slachtoffer naar ademgeluiden.
• Voel met uw wang of er een luchtstroom is.
• Kijk, luister en voel voor maximaal 10 seconden om vast te stellen of het slachtoffer normaal ademt.

3.1. Als u er absoluut zeker van bent dat hij wel normaal ademt:

• Leg hem in de stabiele zijligging (zie onder).
• Stuur iemand om hulp te halen of, als u alleen bent, laat het slachtoffer alleen en ga zelf hulp halen.
• Blijf de ademhaling controleren.

3.2. Als hij niet normaal ademt (bijvoorbeeld als hij zo nu en dan een ademteug neemt of oppervlakkig/onvoldoende ademt of u twijfelt:

• Stuur iemand om hulp te halen of, als u alleen bent, laat het slachtoffer alleen en ga zelf hulp halen via 112 kom direct terug en start de mond-op-mond beademing zoals hieronder beschreven.
• Leg het slachtoffer op zijn rug, als hij nog niet in die positie ligt.
• Geef 2 rustige, effectieve beademingen, die elk de borstkas doen rijzen en dalen:
• Zorg voor een licht naar achteren gekanteld hoofd en kinlift.
• Sluit de neus door het zachte gedeelte (onder het neustussenschot) dicht te knijpen met de wijsvinger en duim van de hand op zijn voorhoofd.
• Open zijn mond een beetje, maar zorg dat de kinlift gehandhaafd blijft.
• Adem in om uw longen te vullen, en plaats uw lippen over de mond, daarbij lettend op een luchtdichte afsluiting.
• Blaas rustig in zijn mond en kijk naar de borstkas blaas ongeveer 2 seconden om de borstkas omhoog te laten komen zoals bij een normale ademhaling.
• Terwijl het hoofd gekanteld blijft en de kinlift uitgevoerd blijft, haal uw mond van het slachtoffer en kijk of de borstkas weer naar beneden gaat als hij uitademt.
• Haal opnieuw adem en herhaal de bovenstaande handelingen zodat er totaal 2 effectieve beademingen worden gegeven.
• Als het niet lukt om een effectieve beademing te geven:
• Controleer snel de mond van het slachtoffer en verwijder vreemde voorwerpen.
• Controleer of het hoofd voldoende naar achteren is gekanteld en of u een juiste kinlift uitvoert.
• Doe maximaal 5 pogingen om 2 effectieve beademingen te geven.
• Als dit nog niet lukt ga dan verder met het controleren van de bloedsomloop.

4. Controleer de pols:

• Controleer pulsaties aan de halsslagader.
• Doe dit gedurende ten hoogste 10 seconden.
• Als u niet overtuigd bent dat er pulsaties zijn, handelt u alsof ze er niet zijn.

4.1. Als u er absoluut zeker van bent dat u pulsaties voelt:

• Ga verder met beademen in de hoop dat het slachtoffer zelf gaat ademen.
• Controleer elke minuut de pulsaties, ongeveer 10 seconden.
• Als het slachtoffer weer spontaan en normaal gaat ademen, maar bewusteloos blijft, leg hem dan in de stabiele zijligging. Wees er op voorbereid dat het slachtoffer direct op zijn rug gelegd moet worden om opnieuw beademd te worden als hij zelf stopt met ademen en/of de pulsaties niet meer voelbaar zijn.

4.2. Als de pulsaties afwezig zijn, of u twijfelt, start borstcompressies (massage):

• Met uw hand die het dichtst bij de voeten van het slachtoffer is, zoekt u de onderste helft van het borstbeen:
• Gebruik uw wijs- en middelvinger om de onderste ribbenboog aan uw kant te zoeken. Terwijl u de vingers bij elkaar houdt, volgt u de ribbenboog naar boven tot het punt waar de ribben vast zitten aan het borstbeen. Houd uw midelvinger op deze plaats en plaats uw wijsvinger op het borstbeen zelf.
• Schuif de hiel van uw andere hand vanaf de hoofdzijde over het borstbeen tot deze uw wijsvinger raakt. Dan zit u op de juiste massageplaats.
• Plaats de hiel van de andere hand op de geplaatste hand.
• Pak de vingers van de onderste hand of strengel de vingers van beide handen in elkaar en trek ze omhoog om te voorkomen dat u druk uitoefent op de ribben van het slachtoffer. Oefen geen druk uit op de bovenkant van de buik of de onderste punt van het borstbeen.
• Breng uw bovenlichaam boven het slachtoffer met uw armen gestrekt, loodrecht boven het slachtoffer en druk het borstbeen 4-5 cm naar beneden.
• Laat het borstbeen helemaal terugkomen zonder het contact tussen het borstbeen en uw handen te verliezen. Herhaal dit in een frequentie van 100 keer per minuut (iets minder dan 2 compressies per seconde) hardop tellen kan helpen. Het indrukken en omhoog laten komen van het borstbeen duurt even lang.
• Combineer mond-op-mond beademing en borstcompressie:
• Kantel na 15 compressies het hoofd naar achteren, voer de kinlift uit en geef 2 effectieve beademingen.
• Plaats daarna uw handen terug in de juiste positie op het borstbeen, zonder te wachten, en geef opnieuw 15 borstcompressies. Ga door met compressies en beademingen in de verhouding 15:2
• Onderbreek alleen om de circulatie te controleren als het slachtoffer beweegt of spontaan gaat ademen in alle andere gevallen dient u de reanimatie niet te onderbreken.

5. Ga door met reanimeren totdat:

• Deskundige hulp ter plaatse is en de reanimatie van u overneemt.
• Het slachtoffer tekenen van herstel vertoont.
• U uitgeput raakt.
• Een arts zegt dat u moet stoppen.