Pulmonale hypertensie

Pulmonale hypertensie (PH) is een zeldzame, progressieve en ongeneeslijke ziekte, die wordt gekenmerkt door een toename van de druk in de longvaten. Ongeveer 150 patiënten in Nederland lijden eraan, met waarschijnlijk zo’n dertig nieuwe patiënten per jaar. De overlevingsprognose is twee à drie jaar zonder behandeling. Meestal krijgen jonge volwassenen deze ziekte, maar soms ook kinderen en bejaarden. Pulmonale hypertensie mag niet verward worden met verhoogde bloeddruk (arteriële hypertensie).

Vormen van pulmonale hypertensie

Vroeger werd een onderscheid gemaakt tussen 'primaire' en 'secundaire' PH. Als geen oorzaak gevonden kon worden, sprak men van primaire pulmonale hypertensie (PPH). 'Secundaire' PH was het gevolg van een bekende oorzaak, bijvoorbeeld:

• systeemziekten;
• aangeboren hartafwijkingen;
• chronische obstructie van de longbloedvaten door bloedklonters (embolie);
• chronische longziekten met chronisch zuurstoftekort;
• linker hartafwijkingen (klep of spier).

Recentelijk werd een nieuwe indeling voorgesteld die rekening houdt met de vaatafwijkingen en met het effect van medicaties. Die deelt pulmonale hypertensie als volgt in:

• Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) als gevolg van het vermenigvuldigen van de gladde spiercellen van de kleine longslagaders, die ontstaat bij patiënten met: primaire pulmonale hypertensie (PPH), systeemziekten, aangeboren hartafwijkingen, evercirrose, portale hypertensie, virale infectieziekten (HIV), gebruik van drugs en vermageringspillen.
• Pulmonale hypertensie ten gevolge van chronische longembolie (CTEPH), waarbij bloedklonters de grote longvaten verstoppen. 
• Pulmonale veneuze hypertensie als gevolg van linker hartfalen en linker hartkleppathologie.
• Pulmonale hypertensie als gevolg van chronische hypoxie (tekort aan zuurstof) bij patiënten met chronische luchtwegobstructie, longfibrose.

Ontstaan van pulmonale hypertensie

De bloedvaten worden te nauw en raken soms verstopt. Dit is het gevolg van:

• een beschadiging van de oppervlakkige laag, of endotheel, van de vaten;
• een vermenigvuldiging van de spiervezels in de wand van de bloedvaten;
• het kleven van de bloedplaatjes aan het beschadigde endotheel.

Er wordt aangenomen dat er een erfelijke aanleg is, samen met een uitlokkende factor. Dit kan zowel een verhoogde bloeddoorstroming, verhoogde druk of ontsteking zijn. Dit alles kan leiden tot een verstoring van het evenwicht tussen bloedvatvernauwende en bloedvatverwijdende producten ter hoogte van de longvaten, bijvoorbeeld:

• tekort aan vaatverwijdende prostacycline;
• tekort aan vaatverwijdende stikstofmonoxide (NO);
• overschot aan vaatvernauwende endotheline.

De bloedvaten worden te nauw en raken soms verstopt. Dit is het gevolg van:

• een beschadiging van de oppervlakkige laag, of endotheel, van de vaten;
• een vermenigvuldiging van de spiervezels in de wand van de bloedvaten;
• het kleven van de bloedplaatjes aan het beschadigde endotheel.

Erfelijke aanleg

Bij minstens 6% van de patiënten met primaire pulmonale hypertensie (PPH) is de ziekte erfelijk. In die erfelijk belaste families worden er 10 à 20% van de leden ziek.

Systeemziekten

PH ontstaat bij 10 à 40% van de patiënten met sclerodermie. Ook ontstaat het bij een aantal patiënten met lupus en reumatoïde artritis als gevolg van een rechtstreekse aantasting van de longbloedvaten.

Aangeboren hartafwijkingen

Een aangeboren communicatie tussen de rechter en linker hartkamers kan leiden tot PH. Het bloed gaat door die holte van links naar rechts en het rechter hart moet veel meer bloed door de longen pompen. Deze verhoogde bloedtoevoer door de longen gaat geleidelijk de longvaten beschadigen. Dit kan onopgemerkt verlopen. Na enkele jaren – wanneer de patiënt volwassen wordt – gaat PH symptomatisch worden bij 3 tot 50% van de patiënten afhankelijk van het type hartafwijking. Meer en meer worden die afwijkingen vroegtijdig gecorrigeerd om die ontwikkeling te vermijden.

Levercirrose

Bij 1 à 2% van de patiënten met levercirrose ontstaat PH. De oorzaak is nog niet bekend maar zou kunnen berusten op een onvoldoende ontgifting (detoxificatie) door de zieke lever van het bloed die terugkomt van de darmen.

Vermageringspillen

Vermageringspillen zijn soms verantwoordelijk voor het ontstaan van PH. Primaire pulmonale hypertensie (PPH) komt normaal zelden voor (2 gevallen per miljoen inwoners per jaar), maar dit risico wordt met meer dan 20 vermenigvuldigd door de inname van eetlustremmers. Dit betekent dat 1 op 10.000 gebruikers last heeft van pulmonale hypertensie. Na langdurige aarzelingen zijn eerst de fenfluramines (1997) en uiteindelijk ook de andere amfetaminederivaten (eind 1999) uit de handel genomen.

Gevolgen van pulmonale hypertensie

De geleidelijke vernauwing van de longvaten leidt tot een verhoging van de druk. De gemiddelde druk in een normale slagader van de longen is 14 mm Hg. Bij een patiënt met pulmonale hypertensie ligt deze druk boven 25 mm Hg. Dit heeft na verloop van tijd gevolgen voor het rechter hartkamer, de pomp die het bloed door de vernauwde vaten stuurt. Het hart zet zich uit en kan minder en minder bloed door de longen pompen.

Langzaam aan treden er tekenen op van onvoldoende werking van het rechter hart: felle kortademigheid bij inspanning, oedemen van de onderste ledematen, leverstuwing gepaard gaand met pijn en toename van het levervolume. Het rechter hart drukt op de linker hartkamer, die minder kan opvullen en minder bloed zal pompen: de gewone bloeddruk gaat daardoor dalen.

De gevolgen op lange termijn zijn ofwel hartfalen ofwel flauwvallen bij inspanning. Dit leidt meestal tot overlijden binnen de twee à drie jaar, als er geen behandeling wordt gestart.

Symptomen van pulmonale hypertensie

Het eerste symptoom is frequente vermoeidheid; veel patiënten denken dat ze makkelijk moe worden omdat ze een slechte conditie hebben. Moeilijkheden met ademen (dyspneu), duizeligheid, en zelfs flauwvallen zijn typische verschijnselen die in het beginstadium optreden. Opgezwollen enkels of benen (oedeem), blauwe lippen en huid (cyanosis) en pijn op de borst (angina) zijn ook symptomen die optreden. Ook zijn er klachten over een zeer snelle pols en over te weinig lucht.

Patiënten met Pulmonale hypertensie wachten soms met naar de dokter gaan tot ze niet verder kunnen met hun dagelijkse werk. Hoe ernstiger de klachten, des te verder is de ziekte gevorderd. In verder gevorderde stadia is de patiënt slechts in staat om minimale prestaties te leveren. Ook heeft de patiënt zelfs klachten als hij of zij niets doet.

De ernst van Pulmonale hypertensie kan in vier stadia ingedeeld worden:

• Stadium I: geen beperking van de fysische activiteit;
• Stadium II: lichte beperking van de fysische activiteit, de inspanningen van het dagelijkse leven kunnen normaal uitgevoerd worden, maar belangrijke inspanningen (zoals traplopen) leiden tot uitgesproken kortademigheid en vermoeidheid;
• Stadium III: belangrijke beperking van de fysieke activiteit zelfs bij kleine inspanningen (zoals stappen op vlakke grond);
• Stadium IV: beperking bij de minste inspanningen (zoals zich aankleden of spreken).

Diagnose en behandeling

De diagnose wordt pas laat gesteld, gemiddeld twee jaar na de eerste symptomen. Dit komt doordat de klachten weinig specifiek zijn en fout kunnen worden geïnterpreteerd als astma of hyperventilatie. Ook doordat Pulmonale hypertensie tamelijk zeldzaam is, wordt er pas laat aan die ziekte gedacht.

De laatste jaren zijn er meerdere nieuwe medicamenten beschikbaar voor behandeling van bepaalde soorten Pulmonale hypertensie, met een verbetering van de kwaliteit van leven en prognose tot gevolg.