Decubitus

Decubitus of druknecrose, doorligwonde, drukwonde of bedzeer is het ontstaan van wonden ten gevolge van druk-, schuif- of wrijfkrachten of combinatie ervan op het weefsel. Door voortdurende druk worden kleine bloedvaatjes dichtgedrukt. Het weefsel krijgt dan te weinig zuurstof en voedingsstoffen met als gevolg dat de huid en onderliggende weefsels afsterven. Het is dus niet zozeer een huidletsel (al gaat het daarmee wel gepaard), maar wel een afsterven van onderhuids weefsel en spieren.

Ontstaan van decubitus

Een aantal factoren die bijdragen aan het ontstaan van decubitus zijn de duur van de druk op het weefsel, de kracht van de druk- of schuifkrachten, voedingstoestand, mate van bewustzijn, mobiliteit, doorbloeding, het gewicht van de persoon, weefseltolerantie en medicijngebruik.

Er zijn verschillende plaatsen op het lichaam die extra gevoelig zijn voor decubitus. Dit zijn met name plaatsen waar het botweefsel dicht aan de oppervlakte ligt (stuit, hielen, ellebogen, schouderblad, heup, enkel) achterhoofd, knieën of plaatsen waar iets druk uitoefent op het lichaam.

Wanneer een patiënt in een ziekenhuis decubitus krijgt, dan wordt de totale verpleegtijd verlengd. Omdat patiënten met decubitus relatief veel zorg nodig hebben is dit ongunstig voor het ziekenhuis omdat er dan minder zorg beschikbaar is voor meer zorgbehoevende patiënten. Het zou gunstig zijn voor patiënten wanneer ziekenhuizen en verpleegtehuizen beloond worden op het ontbreken van decubitus; ervaring leert dat wanneer voldoende hulpmiddelen en aandacht aanwezig is, decubitus in belangrijke mate voorkomen kan worden.

Decubitus in het Algemeen

Het verschijnsel decubitus is al zo oud als de mensheid: bij mummies uit het oude Egypte werd de aandoening reeds gevonden. De Nederlandse chirurg Fabricius Hildanus schreef in 1593 in zijn aantekeningen, ‘Decubitum gangraena et sphaleco tractatus methodicus’, over meerdere oorzaken waardoor decubitus kon ontstaan:

• oorzaken van buitenaf
• oorzaken van binnenuit
• onderbrekingen in bloed en voedseltoevoer.

Het woord decubitus werd in 1777 geïntroduceerd door Wohlleben. Hij sprak van gangraena per decubitum, hetgeen wil zeggen: weefselversterf door te gaan liggen. Liggen is zoals we nu weten niet de enige oorzaak van decubitus; deze observatie was dus onvolledig.

Decubitus wordt tegenwoordig als volgt gedefinieerd (CBO-consensus 2002): Onder decubitus wordt verstaan iedere vorm van weefselversterf, veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten, of een combinatie daarvan.

Aan decubitus gaan dus weefselveranderingen vooraf. Het is belangrijk om deze veranderingen in een vroeg stadium te onderkennen zodat op tijd maatregelen kunnen worden genomen. Daarnaast is het essentieel om de risicofactoren te herkennen.

Hoewel niet altijd, kan decubitus in veel gevallen voorkomen worden. Decubitus betekent voor de patiënt pijn en overlast. Voor de gezondheidszorg een toename van de zorgbehoefte en een explosieve kostenstijging.

Oorzaken van decubitus

• Druk op de weefsels
• Schuif- en wrijfkrachten op en in de weefsels
• Vochtigheid en temperatuur van de huid

Onder normale omstandigheden treedt bij aanhoudende druk op de weefsels een pijnprikkel op als gevolg van zuurstoftekort. Iemand die lang staat zal daarom, vaak onbewust, regelmatig van standbeen veranderen. Iemand die lang zit zal regelmatig zijn houding wijzigen. Iemand die slaapt zal ongeveer elk kwartier een andere houding aannemen.

Bij kortdurende hoge drukbelastingen kan, maar vooral bij langdurig aanhoudende druk zal de doorbloeding tekortschieten en weefselnecrose ontstaan.

Een en ander zal nog worden versneld wanneer de bloedvaatjes door de schuif- en wrijfkrachten worden afgeknikt of afgescheurd. Het zijn vaak kleinigheden die een decubitus kunnen uitlokken. Zo kan bij een plooi in het onderlaken of als de patiënt op een katheterslang ligt plaatselijk een gevaarlijke drukverhoging optreden. Ook wanneer een patiënt rechtop in de kussens wordt gezet moet hij worden getild en niet over de onderlaag worden geschoven. Dit ter voorkoming van onnodige schuif- en wrijfkrachten. Om dezelfde reden moet een patiënt in bed of in een rolstoel rechtop zitten en niet onderuit kunnen zakken. In een vochtige omgeving neemt de weerstand tussen huid en contactlaag toe. De kans op beschadigende schuif- en wrijfkrachten wordt hierdoor vergroot. Bij transpireren (koorts of hoge omgevingstemperatuur) moet daarom worden gezorgd voor voldoende ventilatie. Wanneer de vochtigheid het gevolg is van incontinentie van de patiënt, neemt het decubitusrisico extra toe omdat de huid door de inwerking van de urine extra kwetsbaar wordt voor mechanische beschadiging en infectie. Is de patiënt incontinent voor urine èn faeces dan is het risico nog groter.

Risicofactoren

Er zijn verschillende factoren die een verhoogd risico op decubitus kunnen veroorzaken:

• bedlegerig zijn, rolstoelgebruikers of anderen die langdurig in dezelfde positie zitten of liggen;
• last hebben van overgewicht of juist extreem mager zijn;
• problemen hebben met vocht zoals overmatig zweten, incontinentie, onvoldoende hygiëne enzovoort;
• bij prematuur geboren kinderen is er door hun dunne huid en algemene kwetsbaarheid een grotere kans dat decubituswonden zullen ontstaan.

Ook kruimels (in bed of rolstoel), kledij, juwelen, plooien in de onderlaag van het bed of de stoel kunnen bijkomende druk en huidbeschadiging geven. Verder spelen ook onvoorzichtigheid van de zorgverleners, de algemene toestand van de persoon, doorbloedingsstoornissen, voedingsstoornissen (tekort aan bijvoorbeeld eiwitten, vitaminen of vocht), gevoelsstoornissen van de huid, koorts (verhoogde lichaamstemperatuur en transpiratie) een rol.

Decubituswonden genezen over het algemeen slecht zolang de persoon met de wonden in een slechte voedingstoestand is, steeds dezelfde lichaamshouding heeft of steeds op dezelfde plaats iets heeft wat druk op het weefsel kan uitoefenen, kortom zolang de oorzaak van de wonde op zich niet weggenomen wordt. Om decubitus te bestrijden en te voorkomen is het essentieel dat de druk- en schuifkrachten, en de duur van de druk zo laag mogelijk blijven. Dit is te bewerkstelligen door zogenaamde wisselligging of, voor rolstoelgebruikers het "liften". Door van houding te veranderen wordt er een ander deel van het lichaam belast met het gewicht van het lichaam en kan het weefsel zich herstellen van de uitgeoefende drukkrachten.

Patiënt met een verhoogd risico

Op grond van bovenstaande oorzaken en risicofactoren kunnen een aantal patiëntencategorieën onderscheiden worden met een verhoogd risico op decubitus.

Patiënten die onvoldoende in staat zijn zelfstandig te bewegen:

Patiënten kunnen in bepaalde toestand niet of onvoldoende reageren op de onaangename sensaties van druk, dit komt voor bij:

• bewusteloosheid
• ernstige neurologische aandoeningen met motorische uitval, bijvoorbeeld dwarslaesie- en hemiplegiepatiënten
• minder mobiele patiënten door ernstige reumatoïde artritis
• gedwongen immobiliteit na fractuur of operatie
• afgenomen reactievermogen ten gevolge van bepaalde psychofarmaca
• Patiënten met een insufficiënte pijnsensatie.
• Patiënten die langdurig hoge druk verdragen

Zij voelen niet dat ze doorliggen; deels vindt een overlapping plaats met hierboven genoemde patiëntencategorieën:

• bewusteloosheid
• ernstige neurologische aandoeningen met sensibiliteitsuitval zoals dwarslaesie- en hemiplegiepatiënten
• patiënten die kalmeringsmiddelen, slaapmiddelen of pijnstillers gebruiken

een aparte categorie vormt de patiënt met diabetes mellitus met als complicatie polyneuropathie en micro)angiopathie. Gevoelsstoornissen en insufficiënte doorbloeding doen zich met name voor aan de voeten van deze patiënten. Dit betekent dat er een extra risico bestaat op het ontstaan van drukulcera/decubitus aan de voeten.

Patiënten met een verlaagde tolerantie voor druk:

Bij deze patiënten beschadigen huidweefsel en onderhuidsweefsel eerder dan onder normale omstandigheden:

• ontoereikende circulatie (atherosclerose, hypotensie, oedeem)
• metabole stoornissen (bv. diabetes) en anemie
• voedingsdeficiënties/cachectische patiënten/katabole patiënten met een negatieve stikstofbalans
• atrofie van de huid na gebruik van corticosteroïden.

Patiënten met specifieke kenmerken, waarbij de combinatie met andere factoren leidt tot decubitus:

• zeer magere patiënten
• zeer dikke patiënten
• hoogbejaarde patiënten
• (langdurig bedlegerige) patiënten met hypotonie en spieratrofie
• patiënten met ernstige longaandoeningen, waardoor een verminderde zuurstofsaturatie in alle weefsels
• patiënten met ernstige anatomische afwijkingen als kyfose, scoliose en contracturen
• patiënten met spasmen.

Patiënten waarbij door verhoogde vochtigheid of temperatuur eerder huidbeschadiging optreedt:

• incontinentie
• koorts/zweten
• zeer dikke patiënten met smetplekken.
• Classificatiesysteem

decubitusclassificatiesysteem

Sinds 2009 is er een internationaal decubitusclassificatiesysteem waarmee de mate van beschadiging kan worden ingedeeld in vier categorieën:

Categorie I:

Het allereerste begin van decubitus wordt gekenmerkt door een rode vlek op de huid. Belangrijk is dat de roodheid niet kortstondig verdwijnt als met de vinger druk op de huid wordt uitgeoefend. Hoewel het nog niet duidelijk zichtbaar is, is in dit stadium al veel schade toegebracht aan het huidweefsel. Andere mogelijke kenmerken zijn warmte, oedeem en verharding van het weefsel.

Categorie II:

In dit stadium wordt de eerste ernstige schade zichtbaar. Deze bestaat meestal uit een met bloederig vocht gevulde blaar of een droge, zwart gekleurde opperhuid. Ook kunnen in dit stadium zeer oppervlakkige zweren ontstaan. Belangrijk is dat in dit stadium alleen de opperhuid en een deel van de lederhuid in het decubitusproces betrokken zijn. 

Categorie III:

Nu is de gehele dikte van de huid afgestorven en vaak ook een deel van het onderhuidse vetweefsel. Er bestaat nu dus een diepe zweer. De spieren onder de huid zijn echter nog niet door decubitus aangetast. Het afgestorven huidweefsel is geel of zwart van kleur. 

Categorie IV:

In dit stadium is er ook sprake van aantasting van de spierweefsels. Er zijn nu zeer diepe wonden ontstaan (soms centimeters diep!). Vaak is de zweer veel groter dan op het eerste gezicht lijkt. Er is dan sprake van holtevorming en ondermijning van de huid. Een gat in de huid van enkele centimeters kan soms de 'toegang' zijn tot een vele centimeters grote holte die tot ver onder de huidranden van de zichtbare opening doorloopt.

Preventie en behandeling van decubitus

Decubitus is in een groot aantal gevallen te voorkomen door consequent erop toe te zien dat het lichaam regelmatig van houding verandert (bijvoorbeeld door iedere vier uur wisselligging toe te passen), ervoor te zorgen dat de persoon in een goede voedingstoestand is en er zo min mogelijk druk verhogende of schuifkracht verhogende factoren op het weefsel in kunnen werken. Een schone droge onderlaag is belangrijk. Het afwisselen van de houding is essentieel. Hulpmiddelen ter ondersteuning van de behandeling zijn: kussens met fijne vulling in verschillende vormen, een wisseldrukmatras, gelmatras en gelkussen, watermatras of een statisch luchtmatras - alternerende matras - om de druk te verminderen en op te heffen. De laatste jaren wordt er ook veel gebruikgemaakt van traagschuim (traagschuim matrassen) wat zeer goede resultaten geeft.

De zoektocht naar de oplossing om doorligwonden te voorkomen of te genezen is eindeloos lang. Men kan stellen dat er telkens weer nieuwe middelen op de markt komen die beter zijn ter preventie van doorligwonden. De aanbeveling om een schapenvacht te gebruiken of om ijskompressen te leggen als behandeling is niet meer van deze tijd. Reeds jaren geleden is deze handeling als "niet zinvol" aangeduid. Ook de herziene (2002) landelijke richtlijn van het CBO bevestigt deze zienswijze. Ook ander hierboven beschreven interventies kunnen in de toekomst gedateerd raken en aangeduid worden als "niet zinvol".

Er bestaan diverse 'risicoschalen' om het risico op decubitus te kunnen beoordelen. De Belgische Decubitusrichtlijnen geven de voorkeur aan de zogenoemde Bradenschaal die rekening houdt met zes elementen: lichamelijke toestand (voedingstoestand), mentale toestand, activiteit, mobiliteit, vochtigheid (incontinentie). Scores kunnen variëren tussen 6 en 23. Het meest gebruikte afkappunt bedraagt 17 (een patiënt met een score lager dan 17 wordt beschouwd als een risicopatiënt). Een lage score gaat gepaard met een hoger decubitusrisico.

Wonden dienen steeds steriel verzorgd te worden en sommige vergevorderde wonden kunnen chirurgische behandeling vereisen, hierbij worden grote dode weefselstukken door de dermatoloog of chirurg operatief verwijderd. In de praktijk betekent dit vaak dat het dode weefsel met een schaar wordt weggeknipt.

Lees meer over dit onderwerp in onderstaand boek: